Hoofdmenu
Home
Welkom
Bestuur
Doelstelling
Eerstvolgende kienmiddag
Geen komend evenement!
Koepel
Lid Worden?
Door ondestaand formulier in te vullen kunt u zich aanmelden als lid van KBO De Herfstzon Berghem. De contributie bedraagt momenteel € 37,50 per persoon per jaar.
Aanmelden
Vul het onderstaande formulier in. De met * gemarkeerde velden zijn verplichte velden.
Voorletters
Vul hier uw voorletters in.
Tussenvoegsel
Vul hier het tussenvoegsel in, indien dit van toepassing is. (niet verplicht)
Achternaam
Vul hier uw achternaam in.
Roepnaam
Vul hier uw roepnaam in.
Straatnaam
Vul hier uw Straatnaam in.
Huisnummer:
Huisnummer
Postcode
Vul hier uw postcode in.
Woonplaats
Vul hier uw woonplaats in.
Man / Vrouw
Man
Vrouw
Kies hier of je een Man / Vrouw bent.
Telefoonnummer
Vul hier uw telefoonnummer in mag ook een mobiel nummer zijn.
Mobiel:
Vul hier eventueel uw mobile telefoonnummer in.
Geboortedatum
Vul hier uw geboortedatum in.
E-mailadres
Vul hier een geldig e-mailadres in.
Ingangsdatum
Vul hier in vanaf wanneer je lid wilt worden.
Aanmelden 2e persoon
Indien ook u partner lid wil worden dan kunt u hier haar of zijn gegevens invullen.
Voorletters 2
Vul hier de voorletters van de 2e persoon in.
Roepnaam 2
Vul hier de roepnaam in van de 2e persoon.
Tussenvoegsel:
Vul hier het eventuele tussenvoegsel van de 2e persoon in.
Achternaam
Vul hier de eigen achternaam van de 2e persoon in.
Man / Vrouw
Man
Vrouw
Kies hier of je een Man / Vrouw bent.
Geboortedatum 2
Vul hier de geboortedatum van de 2e persoon in.
Bijzonderheden:
Hier kunt u nog aanvullingen of opmerkingen plaatsen. (niet verplicht)
Verzenden
U bevindt zich hier:
Start
Lid worden?